INFORME MÉDICO SANITARIO

COLEXIO DE .......................

D./ Dna................................................................................................................

Licenciado en Medicina e Ciruxía, con residencia en .......................................................

inscrito co nº .................................................... no Colexio Oficial de Médico de esta

Provincia.

INFORMA QUE :

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E para que conste só a efectos de ingreso neste Centro de Educación informo

en .................................a ............. de ......................................... de 2004.